KARCINOM PROSTATE                                                                                                                                                                                          Uvod

Izgovorena ili napisana rijec karcinom ima posebnu, zastrašujuću težinu i kada ju spominjemo općenito a kamoli kada se izgovara ciljano, o nekome ili nekome direktno, i gotovo da znači smrtnu osudu. Upravo zbog toga, teško ju je izgovarati i općenito a kamoli je reči nekome izravno. Dijelom i zbog toga, u današnjem načinu govorenja i pisanja, a kada trebamo nekome reći da ima karcinom, upotrebljavamo niz drugih riječi ili skraćenica ne bi li na neki način zaobišli grubost i tvrdoću ove tako neugodne riječi. Hrvatska riječ rak, kada se upotrebljava u medicinskom govoru jednako je teška a jednakog je značenja kao i karcinom (grc. karkinoma = rak). Kada kažemo karcinom odnosno rak, bez obzira čega (prostata, pluća, dojka itd.), znači da smo zapravo definirali postojeću bolest pojedinog organa ili organskog sustava našeg tijela. To znači da smo određenim postupcima, posebno analizom oboljelog tkiva nekog organa pod mikroskopom, postavili dijagnozu bolesti, utvrdili njenu zloćudnost. Upotreba nekih drugih riječi manje je precizna. Kažemo li tumor (lat. tumor = oteklina) mislimo na
takvu vrst promjene dijela tijela koja može biti zloćudna ali i dobroćudna što treba dodatnim postupcima dokazati ili bar u izvjesnoj mjeri umiriti bolesnika.
Bilo kako da je teška riječ rak (karcinom), bez obzira kako može teško pogoditi bolesnika ta dijagnoza, ipak nije sve tako grubo i fatalno kako se na prvi mah čini. Današnji stupanj medicinske znanosti, dijagnostike i načina liječenja daje nam ozbiljne šanse da rak uspješno kontroliramo, čak i potpuno izliječimo i tako ostvarimo razumnu dužinu i kvalitetu života. Za realizaciju ovih ciljeva osim medicinske znanosti potrebna je i opća <medicinska kultura> s ciljem promjene našeg ponašanja prema prvim znacima bolesti ili još bolje prema svom tijelu koje još nije pokazalo znakove oboljenja iako bolesne promjene postoje.
Iako sve bolesti imaju svoju težinu, svoju važnost, prvenstveno za onog koji ih nosi i društvo općenito, rak prostate ima neke vrlo značajne posebnosti. Kako prostatu kao spolnu žlijezdu imaju muškarci, razumljivo je da je rak prostate bolest samo muške populacije. Činjenica da je rak prostate bolest koja zauzima drugo mjesto od svih karcinoma (iza karcinoma pluća) kod muškarca te da je na prvom mjestu od svih karcinoma spolno mokraćnog sustava kod muškarca govori sama za sebe; radi se dakle o teškom oboljenju muškaraca koje s javlja često. Ako se tome pridoda podatak o velikoj smrtnosti od ove bolesti njen značaj nažalost, dodatno raste. Učestalost pojave bolesti nije podjednaka kod svih rasa pa se u tom smislu često upotrebljava podatak o relativno maloj učestalosti bolesti u Japanu i Kini o odnosu na recimo stanovnike Europe i USA.
Druga važna značajka raka prostate je dob kada se pojavljuje. Pojava raka prostate je izuzetno rijetka prije 45. godine života, no nakon 50. godine učestalost značajno raste. Ova čcinjenica je od izuzetne važnosti jer nam govori od kada se trebamo brinuti o eventualnoj prisutnosti bolesti, to jest, o njenom ranom otkrivanju. Ovdje treba navesti i podatak da u obiteljima gdje je već bilo raka prostate, vrijeme njegovog pojavljivanja može biti znatno ranije dok je rizik za ovu bolest znatno veći. Kako to objasniti? Očito je da se radi o nasljednom faktoru. Dakle, 1996 godine istraživači su našli kod čovjeka gen (grc. genos = rod, koljeno), određenu materijalnu česticu odgovornu za nasljedne osobine, koja je kod bolesnika s rakom ali i kod onih koji još nemaju manifestnu bolest, promijenjena i predstavlja predisponirajući faktor za pojavu bolesti. Ovaj gen nazvan je HPC-1 (hereditary prostate cancer 1) i vjerojatno će uz druga otkrića te vrste iz temelja promijeniti pristup ovoj bolesti, posebno na planu njenog ranog otkrivanja. Mogli bismo krajnje pojednostavljeno reći da pojedini muškarac može nositi "zapis" odgovoran za rak prostate a ako je medu njegovim muškim predcima bio prisutan rak prostate vrijeme njegovog eventualnog pojavljivanja bit će znatno ranije no kod onih nosioca "zapisa" (gena) o raku prostate koji nisu u obitelji imali tu opaku bolest. Kada naznačujemo posebnost vremena pojavljivanja i genetsku predispoziciju za ovu bolesti činimo to uvijek iz dva razloga; prvi kako je što prije otkriti (rano otkrivanje) ako je prisutna i drugi, uočiti kod kojih muškarca postoji povećani rizik za pojavu raka prostate. Zapravo se sve može podvesti pod poznatu nam sintagmu "prevencija bolesti" iako je ovdje uputnije govoriti o "ranom otkrivanju bolesti". Za ilustraciju, kod žena se već podugo provode sistematski ciljani pregledi s svrhom ranog otkrivanja raka maternice ili dojke koje su dale izvanredne rezultate; s jedne strane puno je života spašeno baš zbog toga što je bolest otkrivena u ranoj fazi i provedeno adekvatno liječenje, a s druge strane podignuta je i medicinska kultura naroda rijetki su oni koji kada ih pitamo što je to ginekolog neće barem reći da je to "doktor za ženske bolesti", dok s druge strane, jedna izuzetno široka, važna i specifićna medicinska grana, urologija, i bolesti kojima se bavi, uključivo i rak prostate, - relativno je nepoznata. Sistematski pregledi muškarca s ciljem ranog otkrivanja raka prostate (i ne samo prostate!) su rijetki a bolest se nažalost često dijagnosticira u fazi kada je bolest uznapredovala i kada je njen nepovoljan ishod predvidiv u najlošijem smislu. Iako će, vjerojatno uskoro, rano otkrivanje raka prostate analizom genetskog "zapisa" također omogućiti najranije otkrivanje bolesti i pravodobno liječenje, i sadašnja medicinska znanost omogućuje da prepoznamo bolest u ranoj fazi i provedemo pravo liječenje.
Treća osobitost raka prostate je oblik u kojem dolazi, način manifestacije ove bolesti. Imamo zapravo dva oblika raka:
biološki neaktivan oblik, latentni (lat. latere = biti skriven, pritajen) karcinom prostate, je onaj gdje je bolest nedvojbeno dijagnosticirana (pregledom prostate na autopsiji) ali se nije pojavila u uobičajenom obliku. Istraživanja su dokazala da više od 40% posto (!) muškaraca starijih 50 godina ima ovakav, neaktivni, latentni oblik raka.
Biološki aktivni oblik raka, manifestni (lat. manifestus = ocit, jasan) karcinom prostate je drugi način pojavljivanja ove bolesti i za sada predmet dijagnostike i liječenja.
Slijedeća važna karakteristika raka prostate je izostanak simptoma (znakova) bolesti u njenoj ranoj fazi. Naravno, nije to jedini karcinom ljudskog tijela koji ne daje u ranoj fazi neke posebne znake, no kod ove bolesti, mislimo li na nju uvažavajući spol i dob javljanja, možemo pravodobnim i jednostavnim medicinskim analizama otkriti bolest uistinu u njenoj ranoj fazi te provesti terapiju s dobrom prognozom.
Razlog nastanka raka prostate je i dalje nepoznat. Pretpostavlja se da endokrini faktori igraju ulogu u nastanku raka prostate a uz genetsku predispoziciju govori se i u ulozi hrane (hrana bogata masnoćama) u nastanku ove bolesti. Kada se govori o endokrinim faktorima koji bi mogli biti uzrok nastanka raka prostate ima se zapravo na umu činjenicu da kod onih muškaraca kod kojih nema spolnog hormona kojeg nazivamo testosteron ne dolazi do pojave karcinoma prostate.
O funkciji prostate i njenoj građi
Da bismo razumjeli nastanak bolesti, simptome bolesti, njezin razvoj, mogućnost ranog otkrivanja, načine dijagnosticiranja i oblike liječenja moramo znati kako je prostata građena i koja joj je uloga u tijelu muškarca.
Prostata je spolna žlijezda muškarca smještena duboko u maloj zdjelici, iza i ispod stidne kosti a neposredno ispred završnog dijela debelog crijeva kroz koje se može pipati u svom jednom djelu. Nalazi se ispod mokraćnog mjehura a kroz prostatu prolazi mokraćna cijev. Izgledom prostata sliči kestenu s vrhom upravljenim duž smjera kojim se proteže mokraćna cijev prema van te zaobljenom bazom koja je uz sami mokraćni mjehur (sl.1).

                       

slika 1. položaj prostate u našem tijelu

Težina prostate nakon završenog puberteta iznosi oko 20 grama. Prostata predstavlja skup posebno oblikovanih šupljina (kanalica) okruženim izvana mišićnim i vezivnim tkivom čiji se otvori nalaze upravo u onom dijelu mokraćne cijevi koji prostata okružuje. Građa kanalica namijenjena je lučenju žljezdane tekućine koja ima dvojaku ulogu; s jedne strane žljezdana tekućina prostate služi kao medij kojim se spermiji transportiraju u vanjski svijet ("transporno sredstvo") a s druge strane sastav ove tekućine služi kao aktivator spermija do potpune spremnosti za oplodnu ("aktivirajuće sredstvo"). Uloga mišićno-vezivnog omotača prostate može se jednom svom dijelu opisati kao mehanička; u fazi ejakulacije stezanjem mišića smještenih uokolo žljezdanih elemenata istiskuje se prostatićna tekućina u mokraćnu cijev istovremeno kada u nju dospijevaju i spermiji. Činjenica da mokraćna cijev istovremeno služi i za protok mokraće a i za protok sperme (sjemene tekućine), na neki način križanje dvaju putova, važna je za objašnjenje i razumijevanje pojave smetnji s mokrenjem u slučajevima oboljenja prostate uključivo i rak prostate. Za karcinom prostate važan podatak o građi prostate je i to da se prostata zapravo sastoji od 4 različita djela koja mogu biti mjesta polazišta raka pojedinačno ili u kombinaciji. U vanjskoj zoni (periferna zona) prostate rak se javlja sa učestalošću od oko 66% dok se u prijelaznoj zoni, centralnoj zoni i prednjoj zoni prostate javlja u manjim postotcima što nije naravno i manje važno. Činjenica o velikom postotku javljanja raka u perifernoj zoni prostate posebno je važna jer je dio te zone dostupan pipanju kroz debelo crijevo te tako i mogučnosti ranog otkrivanja raka prostate. (slika 2 Dijelovi prostate)
                                  
Znaci raka prostate
Od izuzetne važnosti je, i ne može se dovoljno naglasiti činjenica da rak prostate u ranom stadiju ne pokazuje nikakve znake koje možemo primijetiti, nikakve simptome bolesti! Nažalost ranih simptoma karcinoma prostate nema! Ova dramatična činjenica djeluje depresivno ali bi trebala biti ujedno biti i stimulativna jer jednako tako stoji i činjenica da se rak prostate može otkriti u svojoj ranoj fazi i uspješno liječiti! No prvo nešto o izostanku znakova bolesti u njenoj ranoj fazi; Jasno je da je početak bolesti koju zovemo rak slijed zbivanja na mikroskopski malenom prostoru i da se u početku ne može manifestirati s nekim posebnim znacima poremećaja no i podatak da se rak prostate u velikom postotku javlja na periferiji žlijezde od velikog je značaja. Naime, kada maligna promjena postane i veća, upravo zbog svoje periferne pozicije, ne daje nikakve simptome. Jednostavno, ona (maligna promjena) je relativno daleko od mokraćne cijevi i ostalih dijelova mokraćno-spolnog sustava da bi im mogla remetiti funkciju i tako nam signalizirati pojavu oboljenja. (slika 4 Početak raka na periferiji prostate). S druge pak strane, kada se jave znaci bolesti, suočeni smo s činjenicom da je bolest uznapredovala.
                                                   

Koji su to znaci (simptomi) koji se javljaju kod raka prostate?
Oko 75% bolesnika s rakom prostate javlja se liječniku zbog smetnji s mokrenjem opstruktivnog tipa i vrlo su slični onima kod dobroćudnog uvećanja prostate; bolesnik navodi čekanje na početak mokrenja ("oklijevanje" pri početku mokrenja), slabljenje mlaza mokraće, kapanje nakon mokrenja, zatim mokrenje noću i osjet nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Pojava krvi u mokraći ili krvi u spermi predstavljaju rjeđe iako ne manje važne znake koji mogu upućivati i na rak prostate te se stoga moraju bezuvjetno i do kraja razjasniti.
Uznapredovali rak prostate karakterizira i njegovo širenje u okolinu ili u udaljenije dijelove tijela (metastaze karcinoma prostate) što rezultira jednom novom grupom simptoma bolesti koje nikako ne bismo smjeli previdjeti.
Bolovi u donjim dijelovima kralježnice ("bol u križima") s širenjem prema kuku ili prema natkoljenicama, sve do otežane pokretljivosti, mogu biti znak koštanih metastaza karcinoma prostate. Ta koštana bol se često interpretira kao "išijas", na izvjestan nacin bagatelizira, pa čak i "liječi" u vlastitom aranžmanu, naravno bez uspjeha. Treba zapamtiti da svaka "kostobolja" navedenih dijelova tijela kod muškarca starije dobi, koja ne odgovara na terapiju lijekovima protiv reume, treba pobuditi sumnju i na rak prostate.
Gubitak tjelesne težine može takoder nastati kao posljedica uznapredovalog raka prostate.
Širenjem u neposrednu okolinu, prema dnu mokraćnog mjehura, karcinom prostate može izazvati kompresiju mokraćnih putova jednog ili oba bubrega i tako kompromitirati odlazak mokraće u mokraćni mjehur. Rezultat toga je postepeno širenje šupljina unutar bubrega i mokraćnih kanala koji iz bubrega odlaze te posljedično slabljenje bubrežne funkcije sve do potpunog zatajenja rada bubrega.
Oticanje nogu ili spolovila, posebno mošnje, simptom je koji takoder može upućivati na uznapredovali rak prostate. Ova pojava nastaje uslijed metastaza raka prostate u limfne čvorove zdjelice koji postaju uvećani te pritiskom na okolinu onemogućuju transport tjelesne tekućine u gornje dijelove tijela.
Iako su znaci bolesti kod karcinoma prostate različiti, misli li se na ovu bolest, do dijagnoze nije teško doći.
Današnja dijagnostika raka prostate
Može se reći da postavljanje dijagnoze raka prostate zapravo nije teško bez obzira radi li se o ranoj pojavi bolesti ili njenoj razvijenoj fazi.
Pregled prostate prstom kroz debelo crijevo (slika 3) još uvijek predstavlja postupak koji se nikako ne može mimoići. On predstavlja temeljnu pretragu kako u postupku ranog otkrivanja bolesti tako i u njenoj progresiji. Stražnja strana prostate lako se napipa kroz stjenku debelog crijeva
a postojeci rak se tada osjeti kao "poput drva" tvrdo područje ili čvor na jednom ili više mjesta. Ovaj nalaz je toliko karakterističan da ga se ako postoji gotovo ne može previdjeti no ne mora odmah i značiti da se radi o raku prostate. Naime, i neke druge bolesti i stanja prostate i okolnog tkiva mogu dati sličan nalaz (kamenci unutar prostate, infarkt prostate, tuberkuloza prostate, itd.) no dijagnostički postupak se mora nastaviti sve do potpunog razjašnjenja ovakvog nalaza. Osim izoliranog tvrdog čvora (ili više njih), kod razvijene bolesti podrućje koje pipamo je promjenjive veličine, normalne granice prostate prema okolini se gube ali tipična karakteristika karcinoma prostate, nalaz tvrdog područja, ostaje.
                                          
Postavimo li pri pregledu prostate kroz debelo crijevo sumnju na postojanje bolesti, u cilju razjašnjenja, slijedi ultrazvučni pregled prostate kroz debelo crijevo (TRUS).
Ovaj pregled je u osnovi vrlo sličan pregledu prostate kroz završni dio debelog crijeva prstom, no ovaj puta u crijevo uvodimo dio posebnog instrumenta ( ultrazvučna sonda). Pregled nije bolan, traje relativno kratko a dobro je dan prije pregleda isprazniti crijevo uz pomoć nekog standardnog sredstva za čišćenje kako bi rezultat bio što bolji. Pregled ovim načinom daje nam brojne podatke o prostati i organima uz prostatu. Nade li se pri tom pregledu polje promijenjenog ultrazvucnog odjeka ( tzv. hipoehogeni areal), uz eventualni raniji nalaz tvrdog čvora prostate pregledom prstom, postoji osnovana sumnja na karcinom prostate. Ultrazvučni nalaz daje nam naravno još niz dodatnih podataka o veličini prostate, njenom volumenu, simetriji, stanju na sjemenim mjehurićima itd. UZV prostate je moćno pomagalo u rukama urologa koji suvereno vlada tom vrstom dijagnostičkog pomagala i u današnje vrijeme predstavlja u svijetu standard koji se, kada je to moguće, ne može zaobići.
U daljnjem dijagnostičkom postupku utvrđivanja karcinoma prostate koristimo se laboratorijsko-kemijskom dijagnostikom gdje je danas na prvom mjestu postupak određivanja vrijednosti prostata specifičnog antigena (PSA) bez obzira provodimo li ovu dijagnostiku s ciljem ranog otkrivanja raka prostate ili kod sumnje na uznapredovalu bolest.
PSA (prostata specifični antigen, kojeg još zovemo i "tumor marker"), zapravo predstavlja tjelesnu bjelančevinu (glikoprotein) koju stvara prostata, dakle ona je specifična za taj organ ali nije tumor-specifična, dakle nije specifična samo za rak prostate. To znaci, da različite druge bolesti prostate (dobroćudno uvećana prostata, upala prostate itd.) mogu povisiti vrijednost ove tvari kao što to čini i rak prostate no ima slučajeva karcinoma prostate kod kojih PSA nije povišen. Prostata specifični antigen (PSA) određuje se nakon vađenja krvi specijalnom metodom analize a normalne vrijednosti krecu se do 4 ng/ml. Ova dijagnostika (vađenje krvi) nije za pacijenta posebno neugodna i ne zahtijeva posebne pripreme a senizitivitet (osijetljivost) metode kod karcinoma prostate je preko 80%. Dodatnim analizama odnosa tzv. "slobdnog" i "vezanog" PSA poboljšavaju se rezultati ovog dijagnostičkog postupka kod raka prostate u odnosu prema drugim oboljenjima prostate pa tako PSA predstavlja najvažniji tumor marker (biljeg) kod dijagnosticiranja raka prostate i neprocjenjivu pomoć u postupku ranog otkrivanja raka prostate, razvijene bolesti te u praćenju terapije pa zbog toga danas u svijetu predstavlja opće prihvaćeni dijagnostički standard.
U laboratorijskoj analizi krvi važno mjesto ima i tvar koja se zove alkalna fosfataza a čije se povišene vrijednosti javljaju kod metastaza raka prostate u kosti. Razumljivo, laboratorijskim analizama želimo utvrditi odstupanja od normalnih vrijednosti i drugih sastojaka koje se mogu promijeniti u znatnoj mjeri kada rak prostate napreduje.
Iako su navedeni dijagnostički postupci kod sumnje na rak prostate neophodni, oni sami danas nisu dostatni za postavljanje dijagnoze karcinoma prostate. Tek mikroskopskom analizom komadića tkiva prostate ili citološkom analizom dobivenih stanica prostate postavlja se (ili isključuje) dijagnoza rak prostate. Ovi medicinski dijagnostički postupci imaju naziv biopsija prostate odnosno citološka analiza te i o njima treba nešto reći zbog nerazumjevanja ili straha koji mogu bolesnika neopravdano okrenuti od ovog zahvata.
Biopsija prostate predstavlja postupak kod kojeg se tankom specijalnom iglom dolazi do sumnjivog mjesta u prostati ili kroz debelo crijevo ili kroz podrućje tijela između vanjskog otvora debelog crijeva i spolovila (tzv. medica) i uzima dio prostatičnog tkiva dužine oko 15 mm a debljine manje od 2 mm. Sam zahvat, odnosno put igle prema sumnjivom mjestu u prostati prati se ultrazvukom. Tako dobiveno tkivo prostate se gleda mikroskopom tražeci karakteristične promjene koje nedvojbeno ukazuju na rak prostate. Ova, doduše nešto agresivnija, ali svakako neophodna pretraga provodi se u anesteziji i uz dobru pripremu bolesnika nema posebnih komplikacija.
Citološka analiza elemenata prostate je drugi dijagnostički postupak kojim se pod mikroskopom gledaju stanicni elementi prostate dobiveni postupkom takozvane "aspiracione biopsije", postupka kojim se negativnim tlakom, kroz tanku specijalnu iglu, uvedenu do sumnjivog mjesta u prostati "uvlače" u iglu gradivni elementi prostate te potom nakon određene obrade analiziraju mikroskopski. Ova pretraga se provodi kroz završni dio debelog crijeva, bez anestezije, ambulantno i u pravilu nije praćena komplikacijama.
U današnje vrijeme prednost se daje biopsiji prostate pod kontrolom ultrazvuka.
U slučaju negativnih nalaza ili jedne ili druge pretrage, a uz istovremeno postojanje drugih pokazatelja (povišen PSA, UZV-nalaz itd.) potrebno je navedene pretrage ponoviti do sigurnog razjašnjenja promjena koje su indicirale ovu dijagnostiku.
Osim navedenih pretraga koje predstavljaju dijagnostički standard, u dijagnostici raka prostate, ovisno o stadiju bolesti i dobivenim nalazima prethodnih analiza, provode se i slijedeće dopunske pretrage:
- Ultrazvučna dijagnostika abdominalnih organa i organa zdjelice gotovo da je postala standard kojim se koristimo kako u procjeni stanja bubrega i bubrežnih putova, tako i u orijentaciji stanja jetre, žučnjaka, slezene, gušterače, krvnih žila itd. Dobrom obučenošću moguće je izbjeci neke druge dijagnostičke postupke.
- intravenozna urografija (IVU), pretraga kojom prikazujemo stanje bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura i kojom se jasno mogu dokazati nastale promjene uslijed nemogućnosti otjecanja mokraće iz jednog ili oba bubrega. U sklopu ove metode pretrage može se analizirati i stanje kostiju kralježnice i zdjelice te tako uočiti promjene koje upućuju na širenje bolesti odnosno na koštane metastaze.
- CT (computertomographie) ili NMR su posebni dijagnostički postupci kojima možemo pojasniti stanje limfnih čvorova zdjelice (njihovo uvećanje!) te naravno stanje oboljele prostate i zahvaćenost drugih dijelova tijela oko prostate malignom bolešću.
- Scintigrafija kostiju tijela je specijalni dijagnostički postupak kojim želimo potvrditi ili isključiti postojanje koštanih metastaza.

Rano otkrivanje raka prostate
Iako stoji činjenica da u današnje vrijeme moćnim dijagnostičkim postupcima relativno lagano dokazujemo rak prostate kod bolesnika koji se javljaju na pregled s određenim tegobama, znatno je važnije da rak prostate istim dijagnostičkim postupcima možemo otkriti u fazi kada on ne uzrokuje nikakve znakove bolesti. Upravo to. tj. rano otkrivanje raka prostate ključni je moment i najbolja šansa da za optimalno lijećenje s rezultatima koji omogućuju normalnu dužinu i kvalitetu života. Kako to postići? Kako rano otkriti postojanje raka prostate? Sjetimo li se, na početku teksta opisanih, nekih osobitosti raka prostate zaključak se nameće gotovo sam;
Jednostavno, urološki pregledi muškaraca starijih od 45 godina jedan puta godišnje najjednostvniji su put za rano otkrivanje raka prostate. Tu valja razjasniti dvije stvari: urološki pregled s ciljem ranog otkrivanja raka prostate ne spada u grupu sistematskih pregleda niti <menager-skih> pregleda, već je usko specijalizirani i ciljani pregled rizične grupe ljudi s posve jasno planiranim ciljem – rano otkrivanje zloćudne bolesti. U osnovici taj pregled je vrlo jednostavan; s jedne strane uključuje obavezni pregled prostate prstom kroz završni dio debelog crijeva (tzv. <digitorektalni> pregled) a s druge određivanje razine PSA (prostata-specificnog antigena) u krvi. On se u tom svom osnovnom obliku može dopuniti i s ultrazvučnom pregledom prostate kroz debelo crijevo. I to je sve. Začudujuće je da tako jednostavni pregledi, minimalne neugode za bolesnika, još uvijek nisu postali dio naše osobne i medicinske svakodnevnice. Korist koju ovi pregledi donose u slučaju ranog otkrivanja raka prostate je ogromna – jednostavno, spašava glavu. Naime, nikako ne smije smetnuti s uma činjenicu da je rak prostate bolest od koje se umire. Iako postoji suverena dijagnostika, iako je terapija i moćnija i raznovrsnija, uznapredovalu bolest je teško držati pod kontrolom. Konačno, nije li lijepo i umirujuće, kada je u sklopu pregleda s ciljem ranog otkrivanja raka prostate dobijemo obavijest o urednom stanju? U svakom slučaju korist je veća nego šteta i neugoda. Kod muškarca u cijoj je obiteljskoj lozi bilo raka prostate, vjerojatnost oboljenja raste, te se kontrole u dobi od 45 godina naviše moraju provoditi najmanje 2 puta godišnje.
Na kraju, možda samo jedan podatak koji bi trebao potkrijepiti potrebu pregleda s ciljem ranog otkrivanja raka prostate; u saveznoj republici njemačkoj, prema ocijeni Robert-Koch instituta u Berlinu tijekom 1995 godine nadeno je oko 25 100 novih bolesnika s rakom prostate! Ova bolest tijekom 1996 godine bila je sa 11 416 umrlih na drugom mjestu uzroka smrti! Nije li to dovoljan razlog da rano otkrivanje raka prostate postane i potreba i obaveza kako nas prema sebi tako nas prema našima?

                                   


                                                                      TERAPIJA KARCINOMA PROSTATE

Kako je postavljanje dijagnoze raka prostate relativno jednostavan postupak kada se misli na tu bolest kod muškaraca s određenim smetnjama ili u postupku ranog otkrivanja, terapija raka prostate je složena, različita i dugotrajna. Samo postavljanje dijagnoze raka prostate nije dovoljno da bi se odmah započelo i liječenje. Prije započinjanja liječenja potrebno je odgovoriti na nekoliko temeljnih pitanja od kojih je posebno značajno:
- koliko je bolest proširena, dakle o kojem stadiju bolesti se radi (eng. <staging> = stadij karcinoma prostate)?
- kakve je građe rak prostate, pri ćemu se misli tip poremećaja arhitekture stanica koje grade prostatu (eng. <grading> = stupanj poremećenost staničnog izgleda kod karcinoma prostate)?
- koje je dobi bolesnik, i vezano s tim, koja bi mogla biti očekivana dužina života?
- kakvo ukupno je zdravstveno stanje bolesnika nevezano za postavljenu dijagnozu raka prostate pri čemu se misli na prisustvo ili odsustvo drugih bolesti koje bi na ovaj ili onaj način mogle biti važne za odabir terapije raka prostate?
- kakova je opća tjelesna i psihička kondicija bolesnika?
Proširenost bolesti raka prostate se već duža vrijeme pokušava što preciznije odrediti i standardizirati koristeći elemente koji karakteriziraju ovu bolest pri ćemu je od posebne važnosti bilo okarakterizirati proširenost raka u samoj prostati i susjednim organima (sjemeni mjehurići, mokraćni mjehur, okolno tkivo prostate), zatim prisustvo ili odsustvo njegovog širenja limfnim putem u zdjelici te konačno njegovo širenje (metastaze) u udaljene dijelove tijela. Zašto je to baš tako postavljeno? Pažljivim analizama raka prostate utvrdilo se postojanje nekih njenih karakterističnih zakonitosti koje dozvoljavaju da se može govoriti o pojedinim bitnim fazama, stadijima bolesti, a koje su važne za odabir tipa liječenja. To je rezultiralo izradom određenih protokola, određenih shema stupnjevanja bolesti, od kojih je takozvani <TNM-sistem> stupnjevanja proširenosti raka prostate dan od međunarodne udruge za borbu protiv raka (UICC) i kod nas u upotrebi. TNM-sistem klasifikacije proširenosti raka ne odnosi se samo na rak prostate vec je zajednički i za druga zloćudna oboljenja kod čovjeka.
<TNM- sistem> predstavlja skraćenicu pri cemu je <T> prvo slovo rijeći tumor i upotrebljava se, u skali vrijednosti od T0-T4, za vrednovanje proširenosti raka prostate (primarnog tumora). Slovo <N> dolazi od rijeći engleske rijeci node (čvor) a služi za iskaz o stanju regionalnih (zdjeličnih) limfnih čvorova u smislu njihove zahvaćenosti ili ne zahvaćenosti rakom prostate dok je slovo <M> početak rijeci metastaza (grc. metastatsis – premještanje, kojom se želi obilježit postojanje ili odsutnost proširenja bolesti na udaljene dijelove tijela. Određivanje točnog kliničkog i patološko-anatomskog stadija raka prostate ima slijedeće ciljeve:
- kao pomoć urologu kod odabira strategije liječenja
- ukazuje i dopušta prognozirati razvoj bolesti (karcinoma prostate)
- služi za procjenu uspjeha liječenja
- olakšava protok informacija između nacionalnih i internacionalnih centara koji se bave liječenjem raka prostate
- pridonosi proučavanju odnosno istraživanju zloćudnih bolesti
Postavljanje procijene proširenosti raka prostate po TNM – sistemu prije početka liječenja nazivamo u medicinskom rječniku <klinička TNM – klasifikacija> karcinoma prostate za razliku od eventualne postoperativne procijene stadija bolesti koju se vrši mikroskopskom analizom tkiva od strane specijaliste Patologa a koju zovemo <patohistološka pTNM – klasifikacija karcinoma prostate. Ovo je bitno naglasiti iz razloga što procjenjivanje stupnja proširenosti raka prostate dijagnostičkim postupcima prije započinjanja liječenja ne mora biti identično nalazu Patologa odnosno pTNM-stadiju bolesti. Nažalost to u ne malom broju slučajeva i nije i to na račun <podbacivanja> kliničkog stupnjevanja bolesti u odnosu na patohistološki, definitivni nalaz; jednostavno, često se određivanje stadija proširenosti raka prostate, prije započinjanja liječenja, čini manjim od stvarno postojećeg., bolest je napredovala više no što smo to mislili ili mogućim dijagnostičkim pomagalima utvrdili.
Kada dakle želimo klasificirati stadij raka prostate procjenjujući njegovu lokalnu proširenost, pojednostavljeno, imamo četiri okvirna stadija bolesti:
Prvi stadija raka prostate (T1-stadij);
(slika 1.)
                                       
Radi se o raku prostate koji u ovom stadiju bolesniku ne pravi nikakve teškoce i ne može se utvrditi (dijagnosticirati) pregledom prostate kroz debelo crijevo a niti dijagnostičkim pomagalima tipa ultrazvuka, CT-a, NMR-a ili slično. Rak prostate ovog stadija ograničen je na prostatu i u pravilu ga se dijagnosticira slučajno, kod operativnih zahvata na prostati zbog, prvenstveno, dobroćudnog uvećanja prostate. Stanice raka T1 stadija mogu se kod mikroskopskog pregleda tkiva naći na samo jednom ali i na više mjesta unutar prostate. Posebno važno je naglasiti da se ovaj stadij raka prostate ipak može, ne samo slučajno, već i ciljano otkriti određivanjem vrijednosti tumor-markera u krvi (PSA = prostata specific antigen) i naknadnom biopsijom prostate (takozvani T1c stadij raka prostate). Upravo to rano otkrivanje raka prostate daje bolesniku visoku šansu za preživljavanje nakon provedenog liječenja!
Drugi stadija raka prostate (T2-stadij);
(slika 2.)
                             
Rak prostate ovog stadija karakterizira to što je još uvijek ograničen na prostatu (jednako kao i stadij T1) a može se napipati kao čvor, otvrdnuće, prilikom pregleda prostate kroz završni dio debelog crijeva. Bolest ovog stadija može biti lokalizirana samo na jednoj ili obje strane prostate (jednom ili oba <lobusa> prostate).

Treći stadija raka prostate (T3-stadij);
(slika 3.)
                        
Rak prostate u ovom stadiju više nije ograničen na prostatu! Probio je takozvanu <kapsulu> prostate i počeo se širiti u okolinu s jedne ili obije strane prostate pri čemu u svom širenju može zahvatiti i sjemene mjehuriće što posebno kvalificira ovaj stadij bolesti.
Četvrti stadija raka prostate (T4-stadij);
(slika 4.)
                      
Širenje raka prostate ovog stadija još je veće i on rastom zahvaća okolne strukture zdjelice (početak mokraćnog mjehura, mišice zdjelicnog zida, sjemene mjehuriće itd.).
Procjena proširenosti raka prostate prema zahvaćenosti regionalni (zdjeličnih) limfnih čvorova (N-stadij bolesti) ima, pojednostavljeno, dvije opcije: N0-stadij nam kaže da zdjelični limfni čvorovi nisu zahvaćeni rakom, a N1-stadij (ili N+) nam govori o tome da su limfni čvorovi zdjelice zahvaćeni rakom.
Prisutnost ili odsutnost udaljenih metastaza, dakle širenja bolesti na druge dijelove tijela, izražava se formulacijom M0 što znači da udaljenih metastaza raka prostate nije nadeno ili M1-oznaka koja upucuje na postojanje proširenost bolesti (zahvačenosti limfnih čvorova izvan zdjelice, prisustvo metastaza u kostima ili na nekom drugom mjestu tijela).
Ovaj način označavanja stupnja oboljenja kod raka prostate dovodi nas u konačnici do izvjesnog oblika <formule> stadija bolesti koja u kombinacijama može imati različite oblike ali u biti je jednostavna i veoma korisna. Recimo, T1N0M0-stadij bolesti, bez da se ulazi u detalje, znači jednostavno da je kod bolesnika pronađen rak ograničen na prostatu, bez kliničkih znakova bolesti i bez čvora na prostati koji se dade napipati digitorektalnim pregledom, no da nema širenja bolesti u zdjelične limfne čvorove a jednako tako da nema niti udaljenih metastaza. T3N1M1-stadij raka prostate bi dakle, za iliustraciju, značio da rak prostate više nije ograničen na samu prostatu već da se proširio van njene <kapsule>, da se proširio u limfne čvorove zdjelice, a da uz to postoje i jedna ili više udaljenih metastaza. Dodatnu <težinu> o stupnju bolesti daje i mikroskopska analiza raka prostate (patohistološki nalaz) koja govori o gradi raka, o stupnju poremećaja stanica koje čine ono što zovemo rak. Ovaj nalaz (<grading> raka prostate!) različito se iskazuje, ali suština mu je u tome da postoji nekoliko stupnjeva poremećene stanične grade; stanice raka koje se minimalno razlikuju od zdravih stanica prostate (s boljom prognozom) do teških promjena u slici stanične strukture koje upućuju na zloćudniji oblik ove bolesti.
Kako su pojavni oblici raka prostate veoma različiti tako je i današnje liječenje vrlo različito i tijesno vezano za ranije rečeno. Općenito, na raspolaganju nam stoji operativno liječenje, liječenje zračenjem, hormonalna terapija, citostatska terapija te kombinacija pojedinih metoda.
Operativno liječenje raka prostate primjenjuje se i daje najbolje rezultate kod onih bolesnika gdje je bolest ograničena na prostatu uz očekivanu dužinu života višu od 10 godina. Operativnim liječenjem odstranjuje se cijela prostata s pripadajucim djelom mokraćne cijevi te sjemeni mjehurići uz istovremeno odstranjivanje limfnih čvorova zdjelice. Ovaj operativni zahvat izvodi se kroz donji dio trbušnog zida, poviše stidne kosti ili kroz medicu, dio tijela izmedu završnog crijevnog otvora i spolovila. Početak ove vrlo zahtjevne operacije može biti i <endoskopski> s ciljem odstranjenja limfnih čvorova zdjelice i njihovog mikroskopskog pregleda (utvrđivanje metastaza) uz minimalnu invazivnost ovog zahvata.
Kao i svaki drugi operativni zahvat, i radikalno odstranjenje prostate zbog karcinoma praćeno je određenim rizicima kako za vrijeme operativnog zahvata tako i nakon završene operacije.
Smrtnost operativnog zahvata danas iznosi od 0-1,5%.
Ovaj operativni zahvat ne može se izvesti bez presijecanja i odstranjenja djela mokraćne cijevi koja kroz prostatu prolazi nakon čega je potrebno operativno uspostaviti kontinuitet izmedu mokraćnog mjehura i ostatka mokraćne cijevi. Jedna od komplikacija može biti suženje mokraćne cijevi propusnost na mjestu spoja nje i mokraćnog mjehura no znatno češće se susreće pojava nekontroliranog bijega mokraće koja može trajati od 6 tjedana do 1 godine, a kao trajna poslije operativna komplikacija ostaje u 5-10% bolesnika.
Česta neželjena posljedica radikalnog odstranjivanja prostate je i poremećaj ili potpuni gubitak erekcije. Naime, uz prostatu leži splet krvnih žila i živcanih vlakana koje opskrbljuju muški spolni ud (penis) cije oštećenje tijekom operativnog rada može rezultirati seksualnom nesposobnošću (impotencija) s čime se kao operativnim rizikom treba računati uz pravodobno, prije operativno objašnjenje bolesniku. Današnja operativna tehnika je posljednjih godina na tom planu znatno napredovala, i kod dobro odabranih bolesnika uz izvježbanog operatera ovaj rizika se može izbjeći kod odredenog broja operiranih.
Uz navedene komplikacije moguće su i infekcije mokraćnih putova koje se u pravilu dobro rješavaju primjenom antibiotika.
Kao i kod svakog operativnog zahvata, danas još uvijek, procjena u stadiju bolesti ne mora biti istovjetna lokalnom nalazu za vrijeme operativnog rada pa to uvjetuje promjenu operativnog rada na način da se može odstraniti samo dio prostate zahvaćene rakom. Ovakav reducirani operativni zahvat zahtijeva prije svega, u poslije operativnom tijeku provodenje liječenja zračenjem ili hormonalnom terapijom.
Operativno liječenje karcinoma prostate kroz mokraćnu cijev je kompromisna metoda kojom kod posebno odabranih bolesnika, s lokalno uznapredovalom bolešću i izrazitim teškoćama kod mokrenja pokušavamo smanjiti smetnje i poboljšati kvalitetu života.
Liječenje raka prostate <zračenjem> (<radioterapija>, <radijacija>) može se provesti kod raka prostate koji je relativno malen ali uznapredovao na način da je prešao granicu prostate i to kao alternativa operativnom zahvatu imajući na umu visoku dob bolesnika, visoki operativni rizik zbog drugih bolesti ili neprihvaćanje operativnog zahvata od strane bolesnika. Radijaciona terapija dolazi u obzir i kod karcinoma koji su izrazito veliki, zatim kod onih čija mikroskopska građa upućuje na visoku zloćudnost te konačno kod bolesnika sa zahvaćenim limfnim čvorovima zdjelice. Terapija zračenjem ima za cilj smanjenje raka prostate a idealno, potpuno uništenje. Naime stanice raka prostate imaju slabije funkcionirajuci sustav oporavka nakon izlaganja zračenju za razliku od normalnih stanica te tako oštećenja koje izaziva radijacija dovode do smrti stanica raka. Ova metoda liječenja ima svoje mjesto u kombiniranom liječenju raka prostate.
U pravilu se radioterpija provodi izvana, preko površine tijela, s ciljem obuhvaćanja regije raka i limfnih čvorova zdjelice, ali je alternativno moguće provesti zračenje raka uvođenjem određenih radioaktivnih supstanci (iridijum,radioaktivni jod) direktno u tkivo raka, tzv. zračenje s kratke distance (<brachy-terapija>)
U posljednje vrijeme piše se o rezultatima novih tehnika radijacione terapije s <brzim neutronima>, no početni dobri rezultati su još uvijek predmet procjenjivanja.
Neželjene posljedice radijacione terapije postoje i nisu beznačajne.
Koža regije preko koje se zrači prostata (donji trbuh) često znade biti znatno oštečena s simptomima koji su slični opeklinama od sunca i zahtijeva dodatnu njegu bolesnika a ponekad i liječenje dermatologa-
Jednako kao na kožu, zračenje djelu podražajno na sluznice organa koji se nalaze na putu prolaska zraka. To su u prvom redu mokraćni mjehur i završetak debelog crijeva. Radijaciona terapija nerijetko na tim organima izaziva upalne promjene različitog intenziteta i stupnja podnošljivosti.
Promjena kvalitete tkiva izazvana operacijom u znatnoj mjeri može otežati operativni rad ako se za istim iz bilo kojeg razloga pokaže potreba.
Nevoljnog bijega mokraće, kod ovog načina liječenja, praktički nema dok je potpuna impotencija rijetka.
Hormonalna terapija ili antihormonalna terapija je oblik terapije karcinoma prostate koji se primjenjuje kada je bolest proširena ili na regionalne limfne žlijezde ili na druge dijelove tijela te radikalno operativno odstranjenje prostate ili primjena radijacione terapije ne dolazi u obzir. Primjena ovog načina liječenja sada više nije usmjerena lokalno na sam rak već na čitavo tijelo s glavnim ciljem da usprkos proširenju bolesti kvaliteta života bolesnika bude što bolja, da tegobe prisutne bolesti budu maksimalno ublažene.
Za bolje razumijevanje ove metode liječenja treba barem ugrubo podsjetiti da dio muškog spolovila (testisi) osim stvaranje sjemena (spermija) ima i funkciju žlijezde koja stvara spolne hormone od kojih posebno interesantan testosteron. Ovaj hormon, osim djelovanja na zdravu prostatu, pospješuje rast tumorskog tkiva, a ta činjenica iskorištena je u terapijske svrhe; Ako najme testosteron kao muški spolni hormon poboljšava razvoj raka prostate onda je logično da isključenje njegovog djelovanja dovodi barem do usporenja ako ne i zaustavljanja napredovanja tumora. Ovdje se mora naglasiti da i nadbubrežna žlijezda proizvodi testosteron u količini od kojih 10% s naravnom istim učinkom onomu nastalom u sjemeniku (testisu). Da bismo isključili djelovanje testosterona na rakom zahvaćenu prostatu u osnovici imamo na raspolaganju tri mogučnosti;
- Operativno odstranjenje tkiva koje proizvodi muški spolni hormon testosteron, dakle sjemenika (kastracija) ili takozvana <kemijska kastracija> kada primjenom lijeka (LHRH-analoga) u potpunosti zakočimo stvaranje testosterona. Ovi lijekovi su danas u obliku preparata s dužim djelovanjem (depo preparati), daju se injekcijama pod kožu u razmacima od 4,8 ili 12 tjedana i dovode prekida produkcije testosterona.
- Antiandrogena blokada predstavlja terapijski postupak gdje lijekovima sprječavamo djelovanje testosterona na ciljnom mjestu – na tkivu raka prostate pa tako i njegov rast.
- Liječenje ženskim spolnim hormonom (estrogena terapija) ima za cilj smanjiti lučenje hormona hipofize koji djeluju na stvaranje testosterona te u konačnici zapriječiti njegovo stimulativno djelovanje na rast raka prostate.
U osnovici hormonalni terapijski pristup se provodi ili lijekovima ili operativnim zahvatom s ili kombinacijama lijekova i operativnog zahvata što u konačnici rezultira smanjenje količine muškog spolnog hormona testosterona i nejgovog pozitivnog djelovanja na rast karcinoma prostate. No nažalost, hormonalna terapija ne sprječava za stalno rast raka prostate već nakon nekog vremena i uz njenu primjenu dolazi do progresije bolesti i potrebe za drugim oblicima liječenja. Jednostavno rak ne odgovara na do tada uspješno provedeno liječenja i počinje se dalje razvijati a laboratorijski možemo registrirati povišenje vrijednosti tumor-markera za rak prostate (rast vrijednosti PSA). Ipak, novija istraživanja su pokazala da promjena tipa hormonalne terapije može još jednom dati pozitivan terapijski odgovor odnosno zaustaviti napredovanje karcinoma. Osim ove izrazite nepovoljnosti hormonalne terapije, u smislu ipak nepovoljnog rezultata na kraju, njena primjena je praćena u većoj ili manjoj mjeri i nekim neželjenim popratim pojavama. Tako kod operativnog liječenja odstranjenjem testisa (kastracija) može, pogotovo kod relativno mladih muškaraca doći do odredenih psihičkih poteškoća a sniženje razine testosterona umanjuje i potenciju. Terapija ženskim spolnim hormonom (estrogen) praćena je sa znatno više nepovoljnih popratnih pojava posebno srčano-žilnog sustava i sustava zgrušavanja krvi pa se zbog toga u današnje vrijeme vrlo rijetko provodi.
Liječenje citostaticima (kemoterapija) ne daje nam u današnje vrijeme zadovoljavajuće rezultate. Rak prostate je slabo osjetljiv na primjenu citostatika posebno zbog svojeg specifično sporog rasta. Citostatici znatno bolje djeluju na stanice koje se brzo dijele, i koje su u toj svojoj fazi <ranjivije> na primjenu ove grupe lijekova što kod raka prostate nije slučaj. Medutim i citostatska terapija ima svoje mjesto u onih bolesnika kada hormonalnom terapijom više ne uspijevamo zaustaviti progresiju bolesti. Primjena citostatika otežana je i zbog visoke dobi bolesnika koja je često praćena drugim bolestima što, uz postojeću progresiju raka prostate, umanjuje opće stanje organizma i čini ga manje sposobnim za podnošenje jedne relativno agresivne metode liječenja.
I sama naznaka mogućih oblika liječenja raka prostate govori o teškoćama s kojima se današnja medicina susreće pokušavajući ili izliječiti bolest ili ju staviti pod kontrolu ili u onim najtežim slučajevima djelovati na njene izrazito neugodne popratne pojave. Kako onda živjeti s rakom prostate? Današnji stav je da bolesnika treba upoznati s njegovom bolešću što kvalitetnije kako bi namjeravani oblik liječenja što lakše prihvatio te kroz to poboljšao učinak terapija. Bez obzira o kojem obliku terapije se radi, potrebne su redovite kontrole bolesnika kod urologa s laboratorijskim nalazima koji će nam pokazati s jedne strane i stanje bolesti ili pojavu popratnih pojava. Nakon provedenog radikalnog operativnog zahvata ili nakon provedene terapije zračenjem potrebno, u periodu od dvije godine, svaka tri mjeseca učiniti kontrolni pregled a iza perioda od dvije godine svakih pola odnosno svake godine. Kontrolni pregled obavezno uključuje pregled prostate kroz debelo crijevo i laboratorijski nalaz prostatičnih tumor-markera (PSA) a po potrebi i druge oblike dijagnostike. Ako je provedena terapija zračenjem ponavlja se i biopsija prostate u određenim vremenskim razmacima a prvi puta nakon godinu dana.
Kod hormonalne terapije uznapredovalog karcinoma prostate kontrolni pregledi su manje shematizirani i imaju osim standardnih postupaka za cilj umanjenje popratnih komplikacija (tegobe uslijed koštanih metastaza, pritiska na okolno tkivo itd.). U tom kontekstu liječenje bola zauzima posebno mjesto i predstavlja prioritet kojem se pridaje potpuna pažnja.
Valja na kraju još jednom ponoviti: liječenje (izlječenje!) raka prostate najuspješnije je u njegovom ranom stadiju a da bi se taj stadij bolesti otkrio potrebno je provoditi specijalističke preglede upravo s ciljem ranog otkrivanja bolesti. Rak prostate u svojoj ranoj fazi ne daje znake (simptome) na koje bi se mogli osloniti i rano ga prepoznati! Jednostavno, njega za uspješno liječenje treba tražiti! Rezultat te <potrage> znatno je jeftiniji i korisniji u svakom pogledu od činjenice uznapredovale bolesti.
Činjenicu da prognoza ove bolesti ovisi s jedne strane o njenom stadiju a s druge o stupnju poremećenosti njegove stanične grade ne možemo zanemariti pa ona u statističkoj obradi daje slijedeće okvirne rezultate: desetogodišnje preživljenje bolesnika s rakom prostate u ranim stadijima bolesti kada je ona ogranicena na samu prostatu (stadij T1 i T2) iznosi više od 80-90%! Za razliku od toga, kod proširene bolesti više od 50% bolesnika nakon 5 godina umire!
Treba li nam bolji stimulans za odluku o ranom otkrivanju raka prostate?

 

                                                                                                                                                                                           Dr.med. Željko Petek, specijalist urolog
                                                                                                                                                                                           Privatna specijalistička urološka ordinacija
                                                                                                                                                                                           Osijek, A. Hebranga 67.
                                                                                                                                                                                           tel. 031/358-353
                                                      
                                                                                     povratak na: teme - naslovnu stranu