Mošnja predstavlja naboranu kožnu kesu smještenu ispod spolnog uda a izmedu bedara te jednom pregradom podijeljenu po sredini na dvije podjednake polovine. U svakoj od tih polovina smješten je sjemenik (testis) obavijen s više razlicitih ovojnica. Testis i pripadajući dijelovi uz dospijevaju u mošnju spuštajuci se iz trbušne šupljine za vrijeme trudnoće i svoju poziciju zauzimaju uglavnom prije poroda. Testisi zapravo u vise u šupljini mošnje na spletu krvnih žila, sjemenovoda i živčanih vlakana s relativno velikom pomičnošću u različitim smjerovima no upravo ta činjenica može biti veoma važna za nastanak određenih promjena, odredenih bolesti koja tada predstavljaju hitna stanja ili <akutni skrotum>). Uz ovu činjenicu svakako treba naglasiti da mokraćno spolni sustav predstavlja, uopćeno govoreći, sustav kanala koji je otvoren prema vanjskom svijetu te zbog toga u određenim situacijama i izložen nekom neželjenim djelovanjima pri ćemu na prvo mjesto dolaze mikroorganizmi koji tim putem relativno lagano mogu dospjeti u pojedine njegove dijelove i prouzročiti bolest.
Nagle bolesti mošnji (<akutni skrotum>) jesu hitna stanja koje općenito karakterizira iznenadni i brzi početak, jaka bol i oteklina češće jedne polovine mošnje. Nastale promjene zahtijevaju jednako brzu brižljivu dijagnostiku te ciljanu terapiju a nerijetko, u sklopu terapije i operativni zahvat. Kako takva oboljenja izuzetno naglo napreduju tako se mijenja i slika bolesti pa je shodno tome dijagnostički postupak u kasnijoj fazi bolesti uvijek nešto složeniji nego na njenom početku. Iznenadna i jaka bol u mošnjama širi se uglavnom u područje donjeg trbuha i prepone s iste strane na kojoj je nastala u mošnji ali često je bolan cijeli vanjski genital. Uz bol javlja se ubrzo i oteklina polovine mošnje zahvaćene bolešću te nerijetko mučnina i nagon na povraćanje. Osim otekline mošnje javlja se crvenilo kože i naglašena toplina.
U dijagnostičkom postupku, kao i kod drugih bolesti, nezaobilazno mjesto zauzima potanko ispitivanje bolesnika o vremenu nastupa boli, mjestu početka boli, njenom karakteru i intenzitetu te o eventualnim drugim znacima bolesti mokraćno-spolnog sustava ili drugih bolesti općenito, ono što u medicini nazivamo anamneza (grc. anamimnesko= sjecanje, skup podataka o bolesniku i bolesti). Pregledavanjem i pipanjem mošnje (skrotuma) dobivaju se dodatne nezamjenjive informacije potrebne za postavljanje pravilne dijagnoze. Zapravo ova tri postupka, intervju o nastupu bolesti (anamneza), pregled i pipanje spolovila, odnosno mošnje predstavljaju temelj i nezaobilazni slijed postupaka a svi drugi dijagnostički postupci dolaze iza toga kao dopuna.
Posebno mjesto ima ultrazvučna dijagnostika (iako iza ranije navedenih) i to s visokofrekventnim ultrazvnučnim glavama (7,5 MHz) ili Doppler-ultrazvuk i drži se komplementarnim dijagnostičkim činom.
Značajno mjesto u dijagnostičkim postupcima ima i laboratorijska dijagnostika od koje posebno valja istaći analizu mokraće.
I uz najveću pažnju u navedenim dijagnostičkim postupcima ponekad nije moguće sa sigurnošću postaviti dijagnozu pa se mora pristupiti operativnom postupku radi konačnog razrješenja. Dakle, u izvijenih bolesnika i operativni postupak predstavlja zapravo dijagnostički postupak i kod bilo kakve sumnje, dvojbe ili sigurnosti u točnost dijagnoze uvijek je opravdan a u sadašnje vrijeme predstavlja i svjetski medicinski standard. Naime, drži se da je operativna dijagnostika, dakle pregled oboljelog sjemenika (testisa), znatno manje štetan nego neprepoznavanje prave bolesti i eventualno pogrešno liječenje.
Više je oboljenja koje daju sliku <akutnog skrotuma>, stanja koje se mora hitno rješavati ali i imati na umu kod dvojbe u konačnoj dijagnozi:
1. upalne bolesti: upale sjemenika, jajeta (<orchitis>), upale pasjemenika (<epididymitis>), gnojenje u mošnji (<scrotum abscess>)
2. promjena nastale <mehaničkim> zbivanjima u mošnji: uvrtanje sjemenika (<torsio testis>), uvrtanjem pojedinih dijelova uz sjemenik, (npr. <torsio appendicis testis>), ukliještena preponska kila (hernija)
3. ozljede (trauma): stanja koja djelovanjem vanjske sile rezultiraju razlicitim oblicima oštećenja mošnji i njihovog sadržaja.
4. tumori: maligni tumori sjemenika, dobroćudni tumori pasjemenika.
Upala pasjemenika (<epididymitis>) je akutna bolest koja nastaje uglavnom kao prateća kod upale mokraćne cijevi, mokraćnog mjehura ili prostate a relativno rijetko se javlja u grupi takozvanih specificnih bolesti urogenitalnog sustava (gonoreja, tbc.). Ova akutna bolest javlja se prvenstveno iza puberteta, u nešto starijoj dobi muškarca a posebno kod onih koji imaju smetnje s mokrenjem uslijed oboljenja prostate ili mokraćne cijevi tog dijela (tzv. <infravezikalna opstrukcija>), gdje zbog otežanog odlaska mokraće, kod napinjanja i kada je mokraća inficirana, dolazi do njenog ulaska u izvodni kanal sjemenovoda i kretanja prema sjemeniku (testisu) pri čemu prispjeli mikroorganizmi izazivaju upalu. Kod bolesnika koji zbog smetnji s mokrenjem moraju nositi kateter ako trajno rješenje on predstavlja rezervoar bakterija (kateter je <inficiran> vec nakon 2-3 dana!) koji može biti uzrokom upale pasjemenika ili sjemenika te ga je tada potrebno odstraniti i mokraću skrenuti posebnim kateterom poviše stidne kosti (<suprapubicni kateter>).
Epididimitis karakteriziraju neki veći navedeni znaci bolesti (simptomi); relativno naglo započinjanje bola u jednoj polovini mošnje, njeno uvećanje odnosno više ili manje prisutna oteklina s zacrvenjenom i toplom kožom, izuzetna osjetljivost na dodir i otežano razgraničenje pasjemenika (epididimisa) od sjemenika (testisa) za vrijeme pregleda opipavanjem (palpacijom). U dijagnostici, kod analize krvi nalazimo povečani broj bijelih krvnih tjelešaca (leukocitoza) te ubrzanu sedimentaciju krvi. Pregledom sedimenta mokraće možemo naći povećan broj bijelih i crvenih krvnih tjelešaca te mikroorganizme.
Jedan od klasičnih ali nažalost nekonstantnih znakova u sklopu dijagnostičkih postupaka je tzv. <Prehn-ov znak> - kod podizanja oboljele strane mošnje smanjuje se bol za razliku kod torzije testisa gdje se kod iste radnje bol pojačava.
Upala sjemenika (orchitis) je rjeđa i u pravilu slijedi upalu epididimisa dolazeći nešto kasnije. Orhitis nastaje često kao virusima izazvana bolest gdje je od posebne važnosti pojava ovog oboljenja kod <mumps-a> (parotitis epidemica) ali i kod mononukleoze, i nekih drugih virusnih oboljenja. U 15% posto slučajeva orhitis nastaje obostrano što kao posljedicu često može imati neplodnost muškarca.
Terapija upale epididimisa i testisa mora zadovoljiti opće mjere i ciljano medikamentozno liječenja. Bolesnik mora mirovati, nabolje ležati u krevetu. Zbog jakih bolova odmah je potrebno učiniti blokadu bola anestetikom za lokalnu primjenu što rezultira dramatičnim olakšanjem i zahvalnošću kod bolesnika. Kod ležanja potrebno je podići mošnje što više podmetanjem prikladnog platna pod mošnje ili slicno. Hladni oblog na oboljelu stranu treba mijenjati što češće no ne stavljati na golu kožu vec preko neke tanje krpe.
Od lijekova se obilno propisuju sredstva protiv bolova (analgetika) i antiflogistika te odmah antibiotika širokog spektra. Kada god je moguće, treba uzeti mokraću za mikrobiološku analizu prije započinjanja antibiotske terapije ali do dolaska rezultata terapiju treba svakako provoditi!
Zašto je ova bolest tako važna i zašto ju uopće stavljamo u razred hitnih stanja u urologiji? Prvo je svakako jaka bol i brzi razvoj. Ne treba posebno naglašavati osjetljivost regije spolovila i kod zdravog čovjeka a pogotovo kod upalnog oboljenja!
Druga važna stvar je u činjenici da i kod adekvatno provedene terapije i preporućenih mjera, a pogotovo kod zapuštenog stanja i/ili neadekvatnog načina liječenja može doći do niza komplikacija i oštećenja. Jedna od čestih komplikacija ove bolesti je gnojenje pasjemenika i sjemenika ako se bolest proširila što zahtijeva operativno zbrinjavanje u smislu odstranjenja gnoja, odstranjenja epididimisa ili odstranjenja cijelog oboljelog testisa (semikastracija) u relativno kratkom vremenu od pojave bolesti. Kod nekih bolesnika kao komplikacija javlja se spontano pucanje kože mošnje i spontani odlazak gnoja (Ťspontana perforacijať). Jedna od značajnih komplikacija je prijelaz akutne bolesti u kronični oblik s manje ili više čestim ponavljanjima akutne slike što opet nerijetko, dovodi do potrebe za operativnim liječenjem koje uključuje odstranjenje ili epididimisa ili cijelog testisa. Kao jedna od komplikacija javlja se nakupina tekućeg sadržaja uokolo testisa (hydrocela) s tendencijom povećanja što u konačnici može opet postati razlogom za operativno liječenje.
Nesposobnost za oplodnju javlja se nešto rjede, uglavnom kada su zahvaćena oba testisa ili ako je obolio testis bio sam, dakle da drugog iz bilo kojih razloga nije bilo.
Tumori testisa u pravilu ne spadaju u ona oboljenja koje svrstavamo u grupu <akutnih uroloških stanja> osim u slučajevima kada se zbog njihovog uvećanja javlja u središnjem dijelu razmekšanje (<centralna nekroza>) koje u određenim uvjetima može oponašati sliku akutne upale testisa. Za rak testisa karakteristično je da se, za razliku od upale, razvija znatno polaganije i da je oteklina bezbolna.
Uvrtanje sjemenika (<torsio testis>) je stanje koje nastaje uslijed mehaničkog zbivanja na peteljci na kojoj testis visi. Možda je zato i izraz uvrtanje sjemenika neprikladan; testis se ustvari ne uvrće vec se uvrće skup elemenata koji cirkulacijski opskrbljuju testis, spermiovod i nervne okončine koje mu pristupaju prateći krvne i limfne žile.
Ovo stanje ili bolest od izuzetnog je značaja prvenstveno zbog činjenice da se u najvećem broju javlja kod djece i mladih muškaraca, prije puberteta i jer o brzom prepoznavanju i brzom operativnom zbrinjavanju ovisi i kasnija oplodna sposobnost. Razlozi nastanka uvrtanja sjemenika objašnjavaju se anomalijom u građi pratećih elemenata sjemenika, široke tunike vaginalis testis i istovremeno insuficijentnog ligamenta testisa što kod odredenih uvjeta (pojačana fizicka aktivnost, sport, udarac) ali i spontano, pa čak i za vrijeme spavanja(!) može dovesti do torzije testisa s posljedičnom kompromitacijom krvnog optoka kroz izuzetno osjetljivo tkivo testisa što u konačnici rezultira njegovim hemoragičnim infarktom i definitivnim propadanjem! (Slika 3)
                                                     

Slika 3
Torzija testisa nastupa naglo! Bol je izrazito jaka i nerijetko izaziva povraćanje tako da se može pomisliti na akutnu bol u trbušnoj šupljini. I ovdje se vrlo brz javlja oteklina oboljele strane mošnje, crvenilo kože, izuzetna bol na dodir i pregled te otežano razlikovanje sjemenika i pasjemenika (testisa i epididimisa) kod pregleda pipanjem. Testis je u povišenom položaju i više ili manje poprijećen. Posebnu važnost ovdje ima ranije navedeni Prehn-ov znak; kod podizanja sjemenika prema preponi bol se pojačava što je različito od onoga kod epididimisa. Doppler-sonografija je i ovdje komplementarna dijagnostička mogucnost.
Terapija ovog dramatičnog stanja je operativna. Cilj je što je moguće prije uspostaviti normalnu cirkulaciju krvi nakon detorzije te fiksirati za unutrašnjost mošnje oboljeli sjemenik ali istovremeno i onaj s druge strane kako bi se spriječilo isto zbivanje. Ako se operativni zahvat izvede u vremenu do 4 sata od nastupa ovog stanja može se očekivati tijekom vremena normalizacija slike spermija. Operativni zahvati nakon 4 sata rezultiraju nepopravljivim oštečenjima spermija odnosno njihove produkcije.
Torzija apendiksa testisa je poseban oblik izoliranog uvrtanja jednog djela testisa (Morgagni-jeva hydatida) koja se nalazi na gornjem polu sjemenika. Po razvoju bolesti i intenzitetu bola ponekad ju je teško razlikovati od torzije testisa. I kod ovog stanja metoda liječenja je operativna s odstranjenjem oboljelog djela sjemenika.
Slične znake susrećemo i kod nekih drugih oboljenja vezanih za mošnje (akutni hidrokela kod dojenčadi, inkarcerirana preponska hernija) što dodatno povećava zahtjeve za ranim prepoznavanjem, kvalitetnom dijagnostikom i učinkovitom terapijom.
Valja reći na kraju, i nikada nije dovoljno ponoviti, da svako bolno i nejasno zbivanje u predjelu vanjskog genitala muškarca, posebno mošnje (skrotuma), treba bez odlaganja razjasniti jer oklijevanje može rezultirati nepopravljivom štetom. U vremenu smo kada su nam sve aktivnosti izuzetno intenzivne a neke od njih mogu predisponirati nastanak bolesti koje spadaju u grupu <aktunog skrtuma>. Gotovo je nedopustivo u vremenu dobrih komunikacija ostaviti neriješeno bilo koje nejasno zbivanje ovog djela našeg tijela. Kočnica za to može biti samo neznanje.
Posebno sada, u vrijeme ljeta, u vrijeme godišnjih odmora i odlazaka od kuće, i posebno kada se radi o djeci ne smijemo olako prihvacati činjenicu početka neke bolesti. Dostupnost lijekovima, pa i diferentnim lijekovima čije djelovanje uvijek i ne poznajemo dovoljno, dostatno za samo liječenja. Kada se pojave neki od znakova bolesti koji su navedeni u tekstu a vezani za regiju genitala, treba potražiti liječnika i njegovu stručnu i pravodobnu pomoć.

                                                                                              HITNA STANJA U UROLOGIJI 2
                                                                        (kompletni nagli prestanak mokrenja i napadaj bubrežnih bolova)

Posebno mjesto u sklopu hitnih stanja vezanih za mokraćno spolni sustav imaju nemogućnost mokrenja kod punog mokraćnog mjehura i napadaj bubrežnih bolova s jedne strane zbog njihove česte pojave a s druge zbog impresivne slike a često i zbog dramatičnog oblika pojavljivanja. Gotovo da nema odrasle osobe koja se tijekom života na ovaj ili onaj način nije susrela s tim stanjima iskustvom u svojoj neposrednoj okolini, kroz priču ili vlastitim iskustvom. Dakle ne radi se ni o kakvim medicinskim raritetima vec naprotiv, radi se o pojavama koje smo ili ćemo na ovaj ili onaj način upoznati.
Liječnici opće prakse a posebno urolozi, susreću se s ovim stanjim svakodnevno i ona s te strane ne bi trebala biti veći dijagnostički i terapijski problem, no ljudi izvan medicinske djelatnosti o takvim stanjima obično znaju malo, oklijevaju u rješavanju ili ih pokušavaju riješiti na pogrešan nacin što u pravilu produžuje već ionako značajne patnje oboljelog.
Kada za nemogućnost mokrenja ili napadaj bubrežnih bolova upotrebljavamo riječi <hitna stanja> želimo zapravo naglasiti da se ne radi o posebnim vrstama bolesti koja nastupaju naglo i izazivaju potrebu za žurnom reakcijom već zapravo o posljedicama jednog ili više vrsta bolesti koje u jednoj svojoj fazi bivaju dodatno komplicirane i intenzivirane na nacin da zahtijevaju brzu liječnicku intervenciju. Bol je naravno uvijek razlog za liječnicku intervenciju, a upravo kod ovih stanja ona je takvog intenziteta da ne trpi odlaganje. Osim bolova razlog za hitnost predstavlja izostanak tjelesne funkcije (nemogućnost mokrenja, nemogućnost oticanja mokraće) a sve zajedno uz moguće posljedične komplikacije teško poremećeno zdravstveno stanje.
Nemogućnost ispražnjavanja punog mokraćnog mjehura u medicinsko-urološkom žargonu zove sa akutna retencija urina – naglo zaostajanje mokraće i bitno se razlikuje od nemogucnosti mokrenja nastale kao posljedice toga što mokraća nije niti dospjela u mokraćni mjehur. Ovo drugo stanje u medicinskoj terminologiji poznato je pod imenom anuria (grc. anurija = izostanak lučenja mokraće) i predstavlja takoder jedno od hitnih stanja u urologiji odnosno medicini ali s posve drugacijim mehanizmima nastanka.
Za razumijevanje stanja nemogućnosti ispražnjavanja mokraćnog mjehura i bubrežnih bolova potrebno je znati barem nešto općenito o građi mokraćno spolnog sustava.
Najopćenitije možemo reći da se mokraćni sustav kod čovjeka sastoji od djela za izlučivanje mokraće i djela za transport mokraće do vanjskog svijeta. Bubrezi su organi čija je funkcija izlučivanje mokraće (ali ne samo to!) a na njih se nastavlja sustav cijevi i proširenja koji služi za odvod mokraće do vanjskog otvora mokraćne cijevi i kod žene i kod muškarca. Zapravo vec u unutrašnjosti bubrega nalazimo niz šupljina za sakupljanje i transport mokraće koje se objedinjuju jednim proširenjem uz sami bubreg na koje se nastavlja, odnosno od kojega odlazi tanka cijev zvana mokraćovod (grc. ureter = mokraćovod) a završava u mokraćnom mjehuru. Kako su bubrezi parni organ razumljivo je da su i mokraćovodi parni dijelovi transportnog sustava mokraće. Dužina mokraćovoda (uretera) je od 25 do 30 cm a debljina prosječno oko 5 mm. Slika 1 i 2
                                      

Slika 1 Prikaz mokraćnog sustava covjeka. Vidljiv je šupljinski sustav bubrega koji se nastavlja na mokraćovode. Mokraćovodi (ureteri) završavaju u mokraćnom mjehuru iz kojeg odlazi mokraćna cijev.
                                                  

Slika 2 Prikaz bubrega, mokraćovoda i mokraćnog mjehura te njihov odnos s velikim krvnim žilama trbuha.

Mokraćni mjehur je neparni, šuplji organ smješten u maloj zdjelici iz stidne kosti i predstavlja proširenje, rezervoar za mokraću u sklopu transportnog djela mokraćnog sustava. Na mokraćni mjehur se dakle priključuju mokraćovodi a od njega se nastavlja mokraćna cijev, završni dio transportnog sustava mokraće. Kapacitet mokraćnog mjehura odnosno prosjecna količina mokraće koju može pohraniti, iznosi oko 3,5 decilitra do maksimalnih oko 7 decilitara u fiziološkim prilikama. U posebnim bolesnim stanjima kapacitet mokraćnog mjehura može se višestruko povecati. Slika 3.
                                                                                               

Slika 3 Shematski prikaz mokraćnog mjehur kao šupljeg rezerovara (proširenja) kojem od bubrega, odozgor, pristupaju mokraćovodi a od kojeg na dnu odlazi mokraćna cijev
Dio mokraćne cijevi koja odlazi od mokraćnog mjehura prolazi kroz spolnu žlijezdu koju zovemo prostata što je od posebnog značaja kod stanja o kojima govorimo o nemogućnost ispražnjavanja punog mokraćnog mjehura. Slika 4
                                                        

Slika 4 Dio mokraćne cijevi koja prolazi kroz normalno veliku prostatu

Posve pojednostavljeno, transportni sustav mokraće od bubrega do vanjskog otvora mokraćne cijevi na spolovilu muškarca i žene predstavlja jednu cijev koja je na nekim mjestima u većoj ili manjoj mjeri proširena. Kroz tu cijev mokraća ne prolazi slobodnim padom vec biva protiskivana stezanjem ili rastezanjem dijelova te cijevi, dakle mokraća se aktivno transportira i smisleno zadržava u odredenim proširenjima (mokraćni mjehur) do momenta eliminacije iz ljudskog tijela.
Rekli smo da nemogućnost ispražnjavanja mokraćnog mjehura, retencija urina, predstavlja hitno stanje, no ipak valja naglasiti da se ona javlja u dva oblika koji zapravo određuju stupanj hinosti; kompletno zastajanje mokrenja i nekompletno zastajanje mokrenja.
Potpuna nemogučnost ispražnjavanja mokraće (kompletna retencija mokrace) je svakako hitno stanje jer bolesnik i uz snažne nagone na mokrenje ne može mokriti.
Najćešci uzrok nemogučnosti izmokravanja prepunog mokraćnog mjehura je dobroćudno uvecana prostata (<adenom prostate>) koja u oko 30% slučajeva kompromitira mokrenje do potpune retencije mokraće. Osim dobroćudno uvećane prostate kompletna retencija mokraće može biti uzrokovana i zločudnom bolesti prostate (karcinom prostate), akutnom upalom prostate sa ili bez gnojenja. Bilo koja da je osnovna bolest u pitanja mehanizam je zapravo sličan; radi se o mehaničkoj opstrukciji pri kojoj uvečana prostata stisne dio mokraćne cijevi koji kroz nju prolazi i tako zapriječi oticanje mokraće. Slika 5.                                                                     

Slika 5 Shematski prikaz prepunjenog mokraćnog mjehura kao posljedice suženja mokraćne cijevi uzrokovane uvečanom prostatom (desna polovina slike).

Osim oboljenja prostate do nemogućnosti mokrenja može dovesti i suženje mokraćne cijevi tijekom cjele njene duljine. Neka posebna oboljenja djela mokraćne cijevi na mjestu izlaska iz mokraćnog mjehura (tzv. hipertrofija vrata mokraćnog mjehura ili <visoki prag>, skleroza sfinktera ili fibroza vrata mokraćnog mjehura) predstavljaju uz ranije nabrojane, mehaničke faktore koji dovode do nemogučnosti djelomičnog ili potpunog pražnjenja mjehura.
I akutne upale mokraćne cijevi sa njenom oteklinom mogu dovesti do potpunog zastoja mokrenja.
Posebnu ulogu kod akutne retencije mokraće igraju strana tijela u mokraćnom mjehuru ili mokraćnoj cijevi. Prisustvo kamena u mokraćnom mjehuru može rezultirati retencijom mokraće po tako zvanom <ventilnom mehanizmu> a njegov ulaz na početak mokraćne cijevi ili u samu mokraćnu cijev mehanički zaprijeći prolaz mokraće. Druge vrste stranih tijela (uvedenih u mokraćne putove iz medicinskih razloga ili kod samozadovoljavanja odnosno psihičkih poremećaja) rjeđi su mehanički uzroci nemogućnosti izmokravanja.
Uz mehaničke čimbenike, akutnu retenciju urina mogu izazvati i funkcionalni odnosno dinamički razlozi. Tu je u igri jedan posve drugi mehanizam prvenstveno vezan za poremećaj inervacije mokraćnog mjehura. Naime, akt mokrenja predstavlja jedna složeni mehanizam u kojem bitnu ulogu igra i naš centralni živcani sustav i periferni živci (akt mokrenja je uskladena kombinacija voljnog i nevoljnog djela živcanog sustava!) na način njihovog usklađenog djelovanja na mišićnu stjenku mokraćnog mjehura i <vrata> mokraćnog mjehura odnosno mehanizma otvaranja početka mokraćne cijevi. To usklađeno, sinergističko djelovanje očituje se u činjenici da se tijekom akta mokrenja mišići mokraćnog mjehura snažno stišću (kontrahiraju) uz istovremeno otvaranje početnog djela mokraćne cijevi što omogučava izlazak mokraće van. O određenim bolestima ova neurološka ravnoteža biva poremećena, što može dovesti do nemogučnosti eliminacije mokraće. Tek ilustracije radi treba navesti neke od stanja i bolesti koje do toga dovode; bolesti kičmene moždine koje zahvaćaju centar za mokrenje: multipla skleroza, mijelitis, sifilis itd., prijelomi kralježnice s oštećenjem centra za mokrenje, tumori mozga, moždane <kapi> itd.
Valja naglasiti da i uzimanje nekih lijekova može u odredenim uvjetima dovesti do prestanka mokrenja.
Do kompletne retencije mokraće mogu dovesti i neke druge teške bolesti koje u svojim uznapredovalim ili završnim fazama dovode do kompletne tjelesne destrukcije pa i do ovog stanja.
Za razliku od potpune nemogućnosti pražnjenja mokraćnog mjehura, nepotpuno izmokravanje je znatno manje dramatično iako i u ovom stanju u mokraćnom mjehuru može zaostati znatna količina mokraće (rezidualni urin). Razlozi za ovakvu pojavu slični su onima koji dovode do pojave kompletnog zastoja mokrenja.
Simptomi ovog stanja su vrlo jasni i lako prepoznatljivi. Bolesnik osjeća snažan poziv za mokrenje no mokriti ne može. Sve veće punjenje mokraćnog mjehura i njegovo sve učestalije kontrahiranje pojačavaju nagon za mokrenjem do izrazite boli u području donjeg trbuha, poviše stidne kosti. Oboljeli postaje nemiran, blijed i oznojen. Tek poneka istisnuta kap mokraće niti malo ne umanjuje tegobe. Stanje bolesnika se svaki trenutkom pogoršava i maksimalnog ga iscrpljuje. Ova impresivna slika oboljelog ne vida se kod neki oštečenja centra za mokrenje leđne moždine. U tim slučajevima bolesnik ili okoline primjećuje uvečanje donjeg djela trbuha što se jasno javlja i kod kompletne retencije s gore navedenim simptomima.
Postaviti dijagnozu akutne retencije urina ne bi trebao biti problem za bilo koje liječnika poštujući elementarne medicinske postupke, a iskusniji to mogu učiniti gotovo na prvi pogled. Ipak, zbog povremenih dijagnostičkih dvojbi, nikada nije suvišno ponoviti neke uobičajene medicinske radnje i postupke.
U sklopu razgovora s bolesnikom (anamneza) ili s njegovom pratnjom, potrebno je barem s nekoliko ciljanih pitanja orijentirati se o vremenu nastupa tegoba, zadnjem mokrenju, povredama, uzimanju lijekova ili alkohola i tjelesnoj temperaturi povraćanju, drugim bolestima i drugo.
Pregled bolesnika je dakako neophodan ali treba ga prvenstveno orijentirati na ciljano podrućje i vezati za tegobe koje bolesnik navodi. Vec svlačenje bolesnik za pregled može nedvojbeno ukazati na razlog navedenih tegoba; u donjem djelu trbuha, poviše stidne kosti pa sve do pupka, trbušna stjenka može biti znano izbočena iako kod krupnijih i debljih ljudi ovaj znak ne mora biti posve jasan. Razumljivo je da ce on ovisiti o količini mokraće u mjehuru odnosno o vremenu od kada bolesnik ne mokri. Pipanjem trbušne stjenke može se utvrditi prisutnost napete, kuglaste i bolne otekline donjeg trbuha.
Ultrazvučni pregled je suverena metoda dijagnosticiranja prepunog mokraćnog mjehura koja brzo i jednostavno rješava sve dijagnostičke dvojbe. Ultrazvučnim pregledom utvrđuje se puni ili prepunjeni mokraćni mjehur (s mogučnošću dijagnosticiranja kamena u mjehuru, raka mjehura, velikog krvnog ugruška, stranog tijela druge prirode itd.) ali i orijentaciono stanje drugih dijelova mokraćno spolnog sustava odnosno drugih organa. Ultrazvučnu dijagnostiku posebno isticemo jer je zbog rasprostranjenosti u domovima zdravlja i bolnicama lako dostupna, relativno je jeftina, bezbolna je i neškodljiva a može se u više navrata jednostavno ponoviti.
Razumljivo je da sve postupke pa i UZV-dijagnozu treba svesti na najnužnije jer se oboljeli može nalaziti u izrazito teškom stanju koje traži brzo rješenje.
Uz navedene postupke uobičajeno je bolesniku izmjeriti krvni tlak i tjelesnu temperaturu te učiniti osnovne laboratorijske nalaze ( pregled krvi, ureje, kreatinina itd.)
U konačnici, treba reći da dijagnoza mora jasno odgovoriti na pitanje zašto bolesnik ne mokri; da li se radi o prepunom mokraćnom mjehuru koji se ne može isprazniti iz ovih ili onih razloga ili je produkcija mokraće prestala pa je i mokraćni mjehura prazan a razlog nemokrenja razumljiv.
Liječenje akutne, potpune retencije mokraće ne trpi odlaganje! Jedan cilj je u prvom planu – ispustiti mokraću iz mokraćnog mjehura i smanjiti patnje bolesnika. Terapijski cilj nije odstraniti uzrok nastalom stanju već to stanje promijeniti. I tu zapravo nema velikih dvojbi; mokraća se iz mjehura može odstraniti uvodenjem odredenih cjevčica (tzv katetera) kroz mokraćnu cijev do mokraćnog mjehura. Ti kateteri su danas uglavnom od mekanih plastika ili gume, se u posebnim slučajevima od strane urologa mogu upotrijebiti i metalni kateteri. Slika 6.                                                                        

Slika 6. Kateter postavljen u mokraćni mjehur kroz mokraćnu cijev muškarca

Ako iz bilo kojih razloga ne možemo uvesti kateter u mokraćni mjehur, mokraća se odstranjuje uvodenjem posebnih vrsta katetera kroz kožu donjeg dijela trbuha poviše stidne kosti (minimalna cistostomija, slika 7), a u osobitim stanjima izvođenjem operativnog zahvata u istom podrucju (klasicana, operativna cistostomija). Slika 7
                                      

Slika 7 Postavljanje specijalnog katetera u mokraćni mjehur kroz kožu trbuha poviše stidne

Što se tiče kateterizacije, najoptimalnije je da ju učini urolog, no i vješt liječnik opce prakse ne mora imati znatnijih tegoba kod ovog zahvata. Pri tome uvijek valja imati na umu da se takav rada mora izvoditi nježno, bez grubosti i uz poštivanje strogih pravila čistoće kako bi se na minimum smanjila mogučnost unošenja mikroorganizama u unutrašnjost mokraćnog sustava.
Jednim od navedenih zahvata bolesniku se u kratkom vremenu odstranjuju tegobe i koliko god da je dramatična slika tegoba s kojima dolazi, jednako tako je impresivno olakšanje koje potom osjeća.
Kod nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura (nepotpuna retencija mokraće) liječenje možemo, ako to prilike dozvoljavaju provesti na način da nakon dijagnosticiranja uzroka pokušamo isti odstraniti konzervativnim ili operativnim tretmanom, odnosno u uznapredovalim stanjima postavljanjem katetera kroz mokraćnu cijevi ili kroz kožu donjeg trbuha s ciljem ispražnjavanja mokraćnog mjehura do momenta potpune pripremljenosti bolesnika za određeni način liječenja.
Akutan, kompletna retencija mokraće ali i nepotpuna retencija osim stupnja urološke hitnosti koje valja i tako rješavati nipošto nisu bezazleni poremećaji zdravlja. Oni predstavljaju samo vrh bolesnog zbivanja koje rješavamo hitno ne zaboravljajuci da se radi o bolesniku koji u pravilu zahtijeva dodatne dijagnostičke i terapijske postupke a često i trajniji nadzor odnosno redovite urološke kontrole.
Napadaj bubrežnih bolova je poslije nemogučnosti (potpune ili djelomične) pražnjenja mokraćnog mjehura najćešće hitno stanje u urološkoj praksi ali s kojem se takoder u visokoj frekvenciji susreću liječnici opce prakse ili hitne medicinske pomoći.
Jednom stvoreni kamen u bubregu (izuzetno rijetko u mokraćovodu) može s obzirom na lokalizaciju unutar šupljine bubrega, veličinu, građu i izgled površine te ovisno o stupnju pokretljivosti unutar šupljine bubrega ili mokraćovoda izazvati napadaje bolova u samom bubregu ili tijekom putovanja duž bubrežnih kanala. Svojom pozicijom unutar šupljinskog sustava bubrega odnosno mokraćovoda kamen ce u većoj ili manjoj mjeri zapriječiti prolaz mokraće prema mokraćnom mjehuru te uz stvaranje nove mokraće izazvati povečani pritisak i proširenje mokraćnih putova poviše mjesta na kome se nalazi s posljedicnom boli različitog intenziteta i trajanja.
Samo prisustvo kamena u bubregu ili u mokraćovodu ne mora značiti niti prisustvo boli a još manje napadaja bubrežnih bolova. Na određenim mjestima unutar šupljina bubrega manji kamen se može dugo vremena zadržavati a bez da bolesniku pravi posebne poteškoće. Jednako tako i veliki kameni bubrega često daju oskudne smetnje te nije rijedak slučaj da se i u jednom i u drugom primjeru slučajno otkriju. Posve sitni kamenci, <bubrežni pijesak> takoder mogu biti spontano i neosjetno eliminirani iz mokraćnog sustava. Slika 8. i 9.
                                           

Slika 8 Veći kamen unutar šupljine bubrega zaglavljen na početku mokracovoda

                                     
Slika 9. Različite pozicije kamena u desnom bubregu, desnom ureteru i na njegovom samom ulasku u mokraćni mjehur.

Od simptoma koje izaziva kamen u mokraćnom sustavu svakako je na prvom mjestu bol. Ona počinje naglo poput uboda nožem, u najvećem broju slučajeva s jedne strane i ima grčeviti karakter, jakost joj raste pa zatim malo popušta te opet raste. Bol se javlja na različitim mjestima, od pozicije bubrega u slabini (kut koji zatvara dvanaesto rebro i kralježnica) pa preko prednjeg trbušnog zida s iste strane sve do prepone, donjeg trbuha odnosno genitala. Intenzitet bola je različiti, od osjeta podnošljivog pritiska pa do izuzetno snažnog grčevitog i ponavljajućeg bola koji je čovjeku jedva podnošljiv. Za neke oblike bolova ovog tipa znade se reći da spadaju u grupu najjačih bolova uopće. Bolesnici se kreću, rijetko mirno leže, ponekad vrište i plaču i tako odaju vrlo impresivnu sliku tegoba. Uz bol često se javlja mučnina i nagon na povraćanje, gađenje i povraćanje. Uz to prisutne su smetnje s mokrenjem u smislu učestalijeg mokrenja manjih količina mokraće, pečenja kod mokrenja, bola kod mokrenja a u rjeđim slučajevima zbog intenzivnih bolova i potpuni prestanak mokrenja (akutna retencija urina). Kada kamen jednom krene kroz mokraćovod javlja se bol koja je vrlo slična bubrežnoj boli po svim elementima osim lokalizaciji. Tako na primjer, pozicija kamena pred samim mokraćnim mjehurom rezultirat će širenjem boli prema preponi ili genitalu sa iste strane. Napadaj bola uslijed kamena u mokraćnom sustavu (tzv. nefrokolika) može trajati od nekoliko minuta, sati pa do više dana s periodima smirivanja.
Nefrokolika je pračena pojavom krvi u mokraći koja ne mora biti okom vidljiva pa sve do posve jasno zacrvenjene mokraće. Napadaj bubrežne boli pračen povišenjem tjelesne temperature što predstavlja znak urosepse, dodatno pogoršava opće stanje bolesnika i predstavlja razlog za njegov prijem u bolnicu.
U postavljanju dijagnoze nefrokolike također ne možemo preskočiti već prije navedene i uobičajene medicinske faze ispitivanja koje zovemo anamneza. Naravno se ta vrsta intervjua mora maksimalno skratiti i ubrzati a opći pregled bolesnika skratiti uistinu na neophodno te i jedno i drugo eventualno nadopuniti nakon smirivanja bolova. U sklopu pregleda tipicna je izrazita bolna osjetljivost na lagani udarac u područje bubrežne lože s oboljele strane. Uz obavezno mjerenje tjelesne temperature slijede laboratorijske pretrage s pregledom mokraće na prvom mjestu. Rentgenska dijagnostika još uvijek ima nezaobilazno mjesto u dijagnostičkom postupku s ciljem otkrivanja struktura mineralnog sastava na očekivanim mjestima duž pozicije bubrega ili mokraćovoda. Uz navedene dijagnostičke postupke dolazi i nezaobilazni ultrazvučni pregled tamo gdje ga se može provesti. On nam doduše ne mora otkriti kamen, pogotovo ne u mokraćovodu, ali nam može indirektno dati podatke o otežanom otjecanju mokraće iz bubrega na strane prisutnih bolova ali i neke druge relevantne pokazatelje (recimo da li bolesnik ima drugi bubreg?).
Kada postoji sumnja u dijagnozu nefrokolike moguće je učiniti i endoskopski pregled (cistoskopija) mokraćnog mjehura uz istovremeno davanje intravenoznom injekcijom posebnog bojila koje se zakratko pojavljuje u mokraći, te tako utvrditi da li postoji djelomična ili potpuna zapreka dotoka mokraće iz bubrega u mjehur i s koje strane.
Razumljivo je da su složeniji dijagnostički postupci rezervirani za urološke ustanove i specijaliste urologe odnosno liječnike drugih specijalnosti koji se pridružuju dijagnostičkom postupku.
Ovdje je potrebno naglasiti da akutnu bubrežnu bol (nefrokolika) ne mora izazvati samo kamen u bubregu ili onaj koji putuje mokraćnim kanalima vec i jednako tako prisustvo ugrušaka krvi koje putuje duž mokraćnih kanala, dijelova tumora, stranog tijela, presavijenosti mokraćovoda kod spuštenog bubrega (mobilni bubreg) ali i neka druga rjeda stanja. To do dodatno predstavlja dijagnostički problem kojeg se ne smije previdjeti.
Sam napadaj bubrežnih bolova s obzirom na početak, intenzitet, trajanje, lokaciju, smjer širenja popratne pojave i drugo često puta nas navodi da pomislimo, a to je i potrebno, na druga oboljenja te da ih pokušamo isključiti. Niz je zapravo stanja na koje moramo misliti od kojih uz ranije nabrojane treba spomenuti kamence žučnjaka i upalu žučnjaka, čir želuca, upala gušterace, upala crvuljka, upala jajnika, trudnoća (!) itd. Dakle, i ove bolesti i napadaj bubrežnih bolova u nekim se svojim dijelovima oponašaju te tako mogu dovesti do dvojbe koju se mora do kraja razjasniti.
Terapija bubrežnog napadaja bola (nefrokolike) je usmjerena prema boli. Nakon dijagnostičkog postupka koji mora biti kratak i precizan bolesniku se daje obično injekciona terapija analgetika i spazmolitika sa ciljem da se bol otkloni. Ako na uobičajena sredstva protiv bolova nema zadovoljavajućeg smirenja stanja daju se jači analgetici kontinuirano u infuziji i bolesnika se ostavlja u bolnici.
Kod intenzivnih bolova i evidentnog obilnog zaostajanja mokraće u bubregu i djelu mokraćovod pokuša se endoskopskim zahvatom <deblokirati> bubreg uvođenjem specijalnih cjevčica (kateteri) u bubreg a preko mokraćne cijevi i kroz mokraćni mjehur. Nekada ovaj vrlo elegantni i učinkoviti zahvat ne uspijeva pa je potrebno, posebno kod bolova praćenih povišenom temperaturom (urosepsa!), inficiranu mokraću iz bubrega ispustiti uvođenjem katetera kroz kožu i bubreg direktno u njegovu unutrašnjost.
Valja reći da nisu svi napadaji bubrežnog bola takovog intenziteta. U nekim blažim oblicima bol je posve efektno moguće smiriti i raznovrsnim tabletama protiv bolova ali koje bi u svakom slučaju trebao propisati liječnik. Samoliječenje je sigurno najmanje prihvatljiv način i može rezultirati silnim i neželjenim kasnijim komplikacijama zbog ne provođenja dodatne dijagnostike odnosno preciznog utvrđivanja razloga nastanka bola.
Antibiotici kod ovog hitnog stanja sami za sebe nisu potrebni a kod bolova praćenih povišenom tjelesnom temperaturom nisu dostatni već je bezuvjetno potrebno riješiti problem kompromitiranog otjecanja mokraće instrumentalnim putem ili čak i operativnim zahvatom ako to hitnost stanja i rezultati dijagnosticki postupaka zahtijevaju.
Valja zaključiti s činjenicom da su hitna stanja ozbiljni poremećaji zdravlja čija se rješavanja moraju prepustiti liječnicima a često i specijalistima određene medicinske grane. U ovdje navedenim stanjima početnu pomoć može pružiti ili pokušati pružiti i liječnik opće prakse ali dopunska dijagnostika i proces liječenja pripada svakako specijalisti, urologu.

                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                 Dr.med. Željko Petek, specijalist urolog
                                                                                                                                                                                 Privatna specijalistička urološka ordinacija
                                                                                                                                                                                 Osijek, A. Hebranga 67.
                                                                                                                                                                                 tel. 031/358-353
                                                                                       povratak na: teme - naslovnu stranu